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为北京医保参保人定制的北京普惠健康保日前上

发布时间:2021-07-30

  日来最关注的热点问题,记者联系相关负责人进行了解答。很多市民都关心,如果首次投保为健康人群,保障生效后因患特定既往症并发生理赔,第二年续保是否属于特定既往症人群?

  针对特定既往症人群,北京普惠健康保通过提高免赔额、降低赔付比例的方式,让很难买到市面上商业健康险的这类群体“可投保、可理赔”。特定既往症包括恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺部疾病等五类。

  健康人群在连续参保的情况下,一旦出现特定既往症,参保人仍然可以按照健康人群的标准高比例赔付,应注意自身保障的连续性。

  “投保是为了抵抗风险,防止大病导致的严重经济负担,并且没有特定既往症的市民现在投保后,在患了五类既往症后,理赔时是按健康人群的高比例来赔付的,身体健康时早投保可获高比例赔付。”相关负责人表示。

  举例来说,假设Y先生以健康人群身份投保,因肺癌多次住院治疗,总治疗费用85.2万元,其中医保报销25.45万元,大病保险报销25.41万元,个人还需承担医疗费用34.34万元(自付14.64万元+自费19.7万元)。为了得到更好的治疗,医生建议他使用肺癌特药欧狄沃,光药费开销就高达39.96万元。投保“北京普惠健康保”后,Y先生只花195元就能获得赔付44.45万元。

  这个赔付数字是如何计算出来的?根据保障方案,赔付金额包括三部分,分别为医保内门诊+住院医疗费用(自付一+自付二)赔付、医保外住院医疗费用(自费)赔付、外购特药赔付。第一部分赔付金额为【14.64万元-3.04万元(免赔额)】*80%,即9.28万元;第二部分为【19.7万元-2万元(免赔额)】*70%,即12.39万元;第三部分为【39.96万元-2万元(免赔额)】*60%,即22.78万元。由此计算,这三个赔付数字加起来为44.45万元。

  值得一提的是,如果Y先生选择海外特药,第三部分的赔付金额为32.17万元,总赔付金额达到了53.84万元。假设另一位X先生已经患有肺癌,大多数的商业医疗险都不能保,或者能保不能赔,有了“北京普惠健康保”后,他不但可以参保,在符合赔付条件的范围内也可以获得赔付,只是作为既往症人群,免赔额和赔付比例和健康人群有所差异。

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